医学美容教育网讯　福建省三明市医改始于三年前。自2012年2月起，三明在全市二十二家公立医院开始推行医改新模式，即“公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”，力求“让公立医院回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病的功能”。

历时三年多的探索，三明医改究竟成效如何？群众是否满意？医改给我们带来哪些启示和经验？

逼出来的医改

三明市地处福建省西北部，全市人口273万，所辖12个县(市、区)全部是老区，其中有10个省级困难转移支付县；三明又是新中国成立后先有厂后有城而发展起来的新兴工业城市、老工业基地，退休职工多，企业效益差，财政包袱重，医保基金运行面临越来越大的压力。据统计，截至2011年底，医保统筹基金累计欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。

2011年9月，三明市社保部门在政府网站通过“市长信箱”回复市民咨询中，用数字描述了本地城镇职工医保基金运行的压力：全市在职人员与退休人员比例，也就是所谓的赡养比，从2001年的2.91：1下降至2010年的2.03：1，市本级更是降至1.85：2，而福建省确定的赡养比风险线为2.5：1。

上述回复还提到：“如果不进行适当调整，预计到2012年上半年，市本级职工医保统筹基金的历年累计结余将全部用完，参保职工住院医疗费将无法得到及时报销。”

2009年中央启动新医改之时，三明的职工医保基金开始收不抵支，到2011年形成了7000多万元的巨大缺口，拖欠全市公立医院医药费近2000万元。就在这前后数年间，三明22家公立医院中，先后有8名院长被查出涉及药品腐败。一面是捉襟见肘的财政困难，一面是医疗腐败频发所引发的民怨，这成了三明医改破局的直接动力。

2011年8月，三明市深化医疗卫生体制改革领导小组成立。长期在药监部门任职的詹积富出任三明市副市长，分管卫生、社保、药品等工作，主抓医改。市里将财政、卫生等部门有关负责人纳入“医改领导小组”成员，又将卫生、社保、药品等医疗相关部门均划归副市长詹积富分管，这在以往的机构配置和领导分工机制中是不曾见过的。这一举措为三明市医改的启动与推进提供了强有力的组织保障。

“医改领导小组”设立之初，就确定了“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的医改工作机制，并明确改革对象是长期形成的医疗机构逐利机制，改革的目标是实现“3个回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。

斩断药价利益链条

“我们在调查中发现，湖南一家医药公司一年在三明市的销售额为1000多万元，其中1/3流向了医药代表，1/3流向了医生。”詹积富说，医改前，三明市22家公立医院每年的收入中60%以上为药品(含耗材)收入，医疗收入只有30%多，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱，群众花高价看病的歧途。

于是，改革的突破口就选在如何破除“以药养医”的药品流通旧体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医药费用管控机制。

2012年2月1日，三明对全市县级(包括县级)以上公立医院实施药品零差率销售，取消药品加成，把改革的“利斧”砍向了虚高的药价，以及由此形成的医院与药品的利益链条。

为落实取消药品加成这一政策，三明市对药品实行了限价采购，具体做法就是在省一级药品招标完成后，三明市对其进行筛选，而后再由各个医院根据筛选后的价格进行采购。

因为没有药品招标权，三明市的药品集中采购是按照“为用而购，去除灰色，价格真实”的原则，严格实行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”。对此，三明市采取的具体方法是根据各家医院上报的需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565个品种，其中非基药996个品种，基药520个品种569个品规。

在取消药品加成后，实行“控费”改革，从人均次门诊费用、住院率和住院天数、住院者平均费用、检查化验费用等方面入手，制定科学合理的指标，通过明确“红线”来合理控制诊疗费用。如，建立全市重点跟踪监控品规(厂家)目录和企业黑名单制度，对有回扣行为的生产企业，要求所有医保定点医疗机构在1至3年内停止从该企业进货。对收受回扣的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书；对相关的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对违规费用不予结算等。

而在药品流通改革的监管上，三明市则采取“两票制”做法，即药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。这样，市食药监管理部门便通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向和加价情况，从而达到限价的目的。在药品招标采购中实行限价采购方式，大幅挤出药价虚高的水分。2011年，全市22家公立医院医药总收入为16.9亿元，药品耗材收入10.15亿元，占比为60.06%；2014年，公立医院总收入22.28亿元，药品耗材收入占比下降至36.94%。

利益链条被斩断了，药价的虚高水分被挤掉了，改革的“红利”很快显现出来。沙县县医院副院长黎建虹给记者算了一笔账：药品零差率让药价降低了15%，药品和医疗耗材等通过对招标价二次议价降低了许多成本，医生少开大处方减少了患者负担，单单医疗耗材通过二次议价，医院一个月可以节约15万元。

“从管住药品，到管住医院，三明医改初步实现百姓看病费用降低，医院收入含金量提升，医保基金扭亏为盈的三盈局面。尤其是医保基金，从2010年亏损1.44亿元到2014年结余8637.48万元，这就是实实在在的成效。”三明市医保中心主任徐志銮说。