医改推进迟滞

除了指导思想和方向上产生分歧之外，医改的实际工作进展不快，特别是公立医院改革缓慢，迟迟难以取得突破。

2012年之前，医改的重点是基层医改，实现了基本医保全覆盖，在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)实行了基本药物制度，提供公共卫生和基本医疗服务，大大提高了就医的可及性和便利性，这是历史性的成就。

但与此同时，公立医院的改革始终未能全面启动，公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而以更快的速度增加。

医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。公立医院费用快速上升，完全抵消了基层医改的成效，而且给老百姓带来了更重的负担。

这样导致的结果是，同2007年相比，全国卫生总费用从1.12万亿元上升到3.2万亿元，六年上升到原来的三倍，速度远高于居民收入上涨速度。

我国城镇职工、城镇居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%，远低于能有效分担风险的水平(70%～80%)。

当然，公立医院改革并非没有成功案例。福建省三明市就是公立医院改革中一个突出的亮点，在2014年引起了国务院分管领导、相关部委以及全国业界的关注。

三明市本来不是公立医院改革试点城市，但他们“自带干粮搞改革”，直接原因是为了解决医疗费用增长过快带来的医保基金亏空的问题。改革的几大措施均刺中要害：

一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败；

二是医务人员实行阳光工资，年薪最高一档达到25万元，并且逐年增加，以消除灰色收入的动机；

三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。

三明市的改革成效十分显着：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元。2014年前10个月，药占比下降到27.5%，远低于全国和福建省40%以上的水平。

由于药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方等现象得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就，在全国是很少见、很难得的成功案例。

因此，自2014年年初开始，随着刘延东副总理来三明考察并给予肯定，国家卫生计生委在三明召开公立医院改革现场会，全国各地也掀起了学习三明的热潮。

然而，触动利益的改革总是会遇到反对声音。三明医改中，群众得实惠，医务人员得鼓舞，政府得民心，唯一利益受损的是原来依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业。2012、2013年，在医疗服务继续增长的情况下，三明市公立医院药品总费用出现绝对下降，分别比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全国的增长率分别为23.8%、13.9%。

因此，2014年，随着三明医改在全国的影响增大，三明的改革受到过去依靠药品流通环节利益链“潜规则”受益者们的反对，他们在微信等新媒体上掀起了反对三明医改的舆论。

当然，由于改革的成效是显着的，直接否定三明医改并不容易，主要是间接地否定，认为三明医改太特殊、分管领导太强，其他地方不可复制，是一个“孤例”。

这种观点实际上是既得利益在作怪。北京市卫生计生委副主任钟东波指出：三明医改针对的问题具有普遍性，采取的办法具有普遍性，改革的条件具有普遍性，将其推至全国，其实只需领导人的政治决心。

三明医改的成功，也揭示了全国医改迟滞不前的原因。医改难，首先难在利益关系固化，一些国内外医药企业，通过商业贿赂，把高价药塞进医保目录，甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。

一些医务人员出国旅游、培训、子女上学，都由医药代表一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。