改革不是牺牲公立医院及其从业者的利益

《意见》要求，建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。

对此，刘远立表示，公立医院改革是要改革制约公立医院承担其正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。

“维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现，必须通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动其参与医改的积极性。”刘远立说，调动积极性是维护公益性的必要条件。与此同时，改革也要考虑可持续性的问题，避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。

刘远立认为，实行药品零差率政策和公立医院药物采购制度，药品费用会下降，患者和社会的负担会随之减少。但依然有不少未知数，比如医疗服务价格上调后，社保支付能否跟上?宏观经济下行压力下，各级政府的财政投入是否能真正到位?所以“维护公益性、调动积极性”这两个理想目标能在多大程度上得到实现，还有待实践检验。

饶克勤强调，科学的支付制度是公立医院激励机制的“牛鼻子”。

支付制度决定向哪个机构、以什么方式付费、支付哪些内容以及支付多少，这些决定构建了有效的激励机制，影响着卫生服务体系中每个机构和个人的行为。常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等，每种支付方式都有利有弊。

“目前，我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制，处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩，缺点暴露尤为充分。近年来，各地把支付制度作为公立医院改革的突破口，进行积极探索，取得一些共识。比如，预付制能够有效降低就医负担。”饶克勤说。

管住政府的手，也要管住院长的手

从内到外，《意见》为公立医院健康运行厘清了规则。

在公立医院的内部运行上，《意见》要求完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。而在政府与公立医院的关系上，《意见》要求实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。

北京大学医学部公共卫生学院教授吴明说，要建立起高效的政府办医体制，政府举办职能真正落实到位，才能够调整目前政府与公立医院院长权责错位、缺位和越位的状况，使公立医院实现举办者设立的目标发展，也才能够明晰医院院长的权责。主要做法是组建由政府领导牵头，政府相关部门、部分人大代表和政协委员以及其它利益相关方组成的管理委员会，或成立类似的公立医院管理机构，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责，履行政府的办医职能。

事实上，现代医院管理制度的核心就是建立与独立法人地位相一致的治理结构和治理机制，即通过制度安排合理配置政府和院长的权责，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。目的是落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性，激励公立医院按照政府设立的目标发展和运行，并通过对院长权力使用的制衡减少和控制公立医院对民众利益的偏离，实现政府举办公立医院的目标。

“目前的挑战之一是政府行政权对法人权力运用的直接干预，即政事不分，表现为政府在编制、人员招聘、绩效工资等方面直接干预过多，按照人头或床位数的财政投入方式等。公立医院自主经营管理权难以有效落实，政府也难以对法人问责。因此，需要政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，从直接管理变为行业管理。”吴明说。

当然，只管好政府这只手仍然不够。吴明还强调，落实独立法人地位意味着下放给公立医院院长独立的经营管理权，如果缺乏有效制衡，可能会导致公立医院形成更为严重的内部人控制。因此，建立起有效的制衡机制，保证院长“有权不任性”更为重要。