地方医改的成与败

《南风窗》： 近两年“安徽模式”似乎出现了“市场化”的倾向，基本药物制度和“收支两条线”都出现了松动，而以私有化著称的宿迁模式也开始兴建公立医院，应该怎么看待这种现象?

李玲： 从各个方面的数据来看，宿迁模式是失败了的，老百姓不满意，政府不满意，医疗机构没有得到发展，宿迁的老百姓都到外地去看病。仇和的落马表明以他为代表之一的瞎改革的路走到头了。医疗是一个严重市场失灵的领域，所有的市场手段在医疗领域都是起反作用的，靠市场结果就是医疗费用一路上涨。

这些年的医改，国家投了大量的钱，各个地方医疗服务的水平、能力都在改善。宿迁医院私有化之后，得不到国家的财政补贴，所以它的发展是节节后退的，人才留不住，技术水平也没有提高，所以政府意识到不行了，宿迁早就开始策划办公立医院，但重建公立医院的成本非常大。他们最初想把原来卖掉的医院再买回来，当时宿迁最大的人民医院以7000万卖给了金陵药业，宿迁政府后来出10亿、20亿都买不回来，现在金陵药业主要的收入就是来自宿迁人民医院。宿迁政府只好在离市区十几公里的地方重新建医院，现在已经投入了近20亿，建成可能需要不止这个数。

宿迁公立医院是不是也存在超前的问题，一个550多万人的小城市建有2000张床位的大型医院，会不会是对医疗资源的浪费?李玲：严格来说，宿迁不缺医疗资源，现在的问题是政府对医疗资源没有任何掌控力。没有哪个国家的政府手上没有公立医院，假设禽流感来了，派谁上去?有一个例子特别值得关注，最近中国派第三批医疗队到塞拉利昂援助抗击埃博拉，埃博拉肆虐的时候，美国出2000美元一天都雇不到人，没有人愿意去，中国派去了军医、公立医院的医生，而且真的把病控制住了。这背后还有一个故事，中国政府曾经给塞拉利昂援建了一座非常好的医院，有些官员觉得公立医院没有效率，医院建好了以后让中国的一家民营医院去运行，但是埃博拉一来，医院关了，人全部都走了。中国派去军医和公立医院的医生，首先是把那个关掉的医院启动。这就是为什么宿迁政府必须回头办公立医院的原因。

其实，医疗和部队、消防、警察类似，就是用来防范风险的，平时可能感觉不到。公立医院的起源就是慈善、教会，医院是人类创造出来的最复杂的社会组织，它兼具教堂、慈善、政府、学校、军队、企业、服务业、警察、心理方方面面各种功能，所有社会组织要有的功能，都能在医院找到。所以国际上都是以非营利医院为主，最市场的美国，营利性医院也不到15%。我们是要鼓励民营资本，但它不应该是改革的大局。民营资本办医在国际上就是两种形态：一个是捐赠，像洛克菲勒那样捐钱但是不插手，或者直接捐到公立医院;另一种就是像王永庆那样，完成了资本的原始积累后来做慈善，他的长庚医院就是非营利的。

《南风窗》： 新医改的这几年最重要的工作是强基层，以基层医疗为抓手的“安徽模式”在全国推广之后，财政包揽基层医疗、收支两条线虽然改善了基层医疗机构的硬件，但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式，使其服务积极性和能力不升反降。为什么会发生这种情况?

李玲： “安徽模式”起到了为全国医改探路的作用，如果没有“安徽模式”，医改绝对不是今天这个样子。安徽在基层将整个旧的制度破掉，建了一个新的制度。旧的制度就是挣钱。所以医改的核心就是政府要承担办医、管医的责任。安徽在基层把这条路给探出来了，政府如何办医、如何管医，人事制度的改革、激励制度、招标采购制度、怎么给乡镇卫生院拨款的保障制度，这是一个系统性的改革，建立了一个新的公益性的制度。而且，“安徽模式”实际上没有财政包揽，这是一个误解，安徽是一个穷省，他们的改革是逼出来的，只不过是把医、药、保险联动了，政府没有多花钱。改革的第二年，收上来的钱就已经大于支出了，所有财政投入打通了，然后按照绩效拨款，等于把蛋糕重新切，总量控住了。现在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3万多亿就可以把全国老百姓的免费医疗解决了。

但是实事求是地说，安徽医改已变样了。改革主导者孙志刚离开安徽到医改办任职后，安徽医改又在走回头路。很多人都把回头原因归结于基层医务人员没有积极性了，但其实安徽医改之初是有相关的人事制度改革的。2011年，“安徽模式”开始推向全国，推了不到一年就停滞了，很少有地方学到了安徽医改真正的核心。医疗机构最重要的是人，安徽医改让2万多不合格的基层医疗人员分流下岗，其他地方哪里有这样的?安徽的招标采购制度也是真动，其他地方也没有学到。

有人批评基层医改使得人都没有积极性了，因此否定收支两条线，我们要弄清楚是改革导致的，还是改革不到位。其次，基层医疗机构是弱势群体，它顶多是个改革的突击队，打开缺口后大部队要上去，否则基层是守不住的。设想一下，如果2012年公立医院改革全部铺开，现在可能会是一个完全不同的局面。这些年县级以上的医院拼命挣钱，医疗费用快速上涨，凭什么基层医疗机构穷着，他们怎么守得住?基层成了改革孤岛。