二、深化医改最有效的手段是支付制度改革

围绕同一个深化医改的目标，可以采用不同的手段；深化医改也的确千头万绪，但我们认为：在市场经济条件下，深化医改最关键的切入点和着力点应该是支付制度改革，因为它直接涉及到供需双方的切身利益，因而行为反应就最为灵敏。不同的支付方式各有利弊，我们可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的支付制度。

支付方式就是服务购买方与服务提供方的结算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付费单元(如：以每一项服务为单元还是每一个住院天为单元)和每一个单元的付费额度(就是价格)。支付方式为什么重要，是因为它同时具有成本补偿功能(决定在多大程度上让服务过程中所发生的总成本得到合理的补偿)，风险分摊功能(决定在实际成本超过预期标准时由谁来承担主要的财务风险)，经济激励功能(决定怎样提供以及提供什么样的服务可以得到更多补偿)。支付制度就是各种支付方式的制度性组合，支付制度的设计者需要清楚地了解各种支付方式的优缺点。

目前世界上主要有三种支付方式：

(1)按项目付费

这是一种典型的“后付制”，即在服务发生以后服务购买方按照事先定下来的价格和服务的数量予以结算。采取这种支付方式，财务风险基本上由购买方承担，服务提供方就会尽量多提供价格定得相对较高的项目(“有利可图”)，甚至是不必要的服务(“过度医疗”)，而尽量少提供价格低的项目。当我们的物价部门将服务价格定得低于成本，而让你卖药可以加价销售的时候，出现“以药养医” 的“价格扭曲”问题就不难理解了。总之，如果政策目标是刺激供方提供需大于供的服务，那么按项目付费就是帮助实现这一政策目标的有效手段，带来的问题则可能是供应过度。

(2)总额预付

这是一种典型的“预付制”，即在服务发生之前服务购买方按照事先定下来的标准(或者以一个机构、或者以一个服务对象为测算单元)将相对固定的一笔经费拨付给服务的提供方。无论是按照一个机构过去历史上所发生的总成本为依据实行真正意义上的总额预付，还是实行“按人头付费”基础上的总额预付(总额=人头费×人头数)，财务风险都转移到了服务的提供方。

这时候，服务提供方就会有最大动力节约成本，甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。例如：不少地区的社保部门为了保证医保基金不“穿底”而对医院采取低定额的次均费用或年度总费用控制、超支不付这种粗暴、粗放式的支付方式，使得很多医院当支出临近控费标准时(通常在每年的10月份左右)，就会出现推诿社保病人的现象。总之，如果政策目标是控制医疗费用，那么总额预付不失为一种有效手段，但带来的问题则可能是服务不足。

(3)按疾病诊断相关组付费(DRG)

这种支付方式下，一旦所患疾病有了明确诊断，服务购买方就按照事先定下来的基于不同疾病诊断相关的成本分级分组的付费标准(通常是按诊断相关组测算的全国或地区的平均成本)而拨付给供方。这是一种有条件的预付制，财务风险由服务的提供方和购买方共同承担。

采取这种支付方式，由于是根据治疗不同种类疾病的不同投入成本而设定不同的付费额度，所以服务提供方虽然也会有动力和压力控制成本，但其节约成本的压力不像总额预付情况下那么大，有效的监管也可以防止和减少“诊断造假”和“挑选”病轻患者、拒绝病重患者的现象，从而让供方兼顾控制费用和保证质量。这种支付方式最早是在20世纪80年代由美国的科学家研制出来并由社保部门用来作为跟医院进行结算的主要方式。

在不断得到完善后，这种支付方式被很多国家和地区采纳，目前所覆盖的疾病诊断相关组达700多种。我国不少地区虽然也在探索“按病种付费”，但由于地方的技术力量有限、所覆盖的病种有限等原因，真正意义上的按疾病诊断相关组付费(DRG)的技术并没有得到广泛和有效地应用。

综上所述，支付制度改革是整个医改的“牵牛鼻子”工程，因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立医院法人治理结构改革在内的一系列改革措施才能奏效。

所以我们首先建议国家设立一个重大专项，组织精兵强将，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极大胆探索基于医学价值激励(提高质量、控制成本)为核心的、具有中国特色的(有效、可行)新的医疗服务支付制度，并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作性强的指导性意见。这项复杂的技术工作是不能指望靠地方的自发性实验来完成的，而必须当成一个全国性的重大公共产品由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。

其二，针对住院服务，建立健全以按疾病诊断相关组付费(DRG)方式为基础，以按项目付费、按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。这不仅是由于DRG可以促使供方兼顾成本和质量，还由于DRG的推行可以倒逼医院为了获得基于真实明确的诊断以及合理的成本测算的补偿所必须开展的标准化临床路径和信息化建设，反过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。

相反，在需求和成本快速增加的发展阶段，我们不主张大面积、机械地采用“总额预付”这种支付方式，因为它很容易造成该得到服务的人得不到服务的问题，从而有可能加剧已经非常紧张的医患矛盾。

其三，针对基本公共卫生服务，建立健全以按项目付费方式为主、以按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。“基本公共卫生服务均等化”是深化医改、惠及全民的一项重要举措，国家按服务人头所拨付的经费逐年增加(目前中央财政拨款达到人均40元)。然而，这笔经费如果继续按照大部分地区所采用的办法直接作为工资补贴拨给基层卫生机构，所产生的效益会很有限。

诚然，很多地区是“吃饭财政”，基层卫生机构和人员经费确实不足。但我国在长期的扶贫工作中所获得的“以工代赈”的成功经验，应该也完全可以用来帮助我们提高“基本公共卫生服务”专项经费使用效率。如果实行有监督、有评估基础上的按项目付费的支付方式，基层卫生机构和人员就会有动力和压力去提供以突出预防为主、强化健康管理为特征的包括慢病管理在内的43项“基本公共卫生服务项目”。与基本医疗服务不同(老百姓主动上门来求医问药)，很多“基本公共卫生服务项目”(如：产后访视、健康教育等)是需要基层卫生人员积极主动地提供服务的。

因此，如果不采取像按项目付费这样的激励措施，“干多干少一个样”，专项经费拨下去了就可能 “石沉大海”，这是改预付制为后付制(干了活再拿钱)的必要性和重要性所在。当然，前提条件是各级政府必须履行其起码的公共投入责任，让基层卫生机构和人员具备基本的服务条件和能力。