医学美容教育网讯　新医改六年，有很多问题待解。基层医疗机构的积极性没有被完全激发，基本药物制度导致了价格机制和供应体系的变形，公立医院远谈不上破冰。是“公益性”的方向出了问题，还是改革不彻底所致？就这些问题，就此专访了国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授李玲。

医改目前缺乏总操盘手

《南风窗》：从2013年下半年开始，中央层面的医改新政发布频率明显较前一年有所提高，从鼓励社会办医，到商业保险介入，再到解禁处方药网售，政策导向是否转向更市场，公益性为主导的第一阶段的医改是否已经遇到了瓶颈？

李玲：我不太认同这是向市场化转向。新医改到现在6年了，总体来说还是有所进步的，基层的老百姓最受益，新医改之前，大部分基层老百姓没有医疗保险，都是靠自付。现在医改的覆盖面已经超过了96%，大部分人都可以得到部分风险分担，这是一个非常大的进步。

2013年以后，医改总体推进确实是放慢的，原因之一是十八大换届，从中央到省市县主管医改的人都换了，但总体上谈不上是医改的转向，而且也不可能转。2009年的方案很明确，新医改要符合社会主义大国的定位、中国医改最需要解决的是基层医疗，这不是靠社会资本办医能解决的。

中国私人医疗机构的数量在世界上已经是最高的，超过了50%，北京要达到60%。但是它能起的作用主要是补缺，主力军还是公立医院，公立医院数量占比尽管在50%以下，但是80%以上的门诊、近90%的住院还是公立医院在提供。

我觉得2009年开始的新医改走到今天不应该分成政府主导和市场化两个阶段，可能应该分成“扩面”和“攻坚克难”两个阶段。相信下一步反腐的深入，会成为医改的推动力。

《南风窗》：新医改后的几年，个人医疗费用占比虽然在下降，但是个人绝对支出快速增长。政府投入越多，为什么医疗趋利机制反而越膨胀？

李玲：我觉得这是我们国家的宏观治理出了问题，医改走到今天实际上考验的就是国家治理体系和治理能力。医疗卫生制度是现代国家制度中一个非常重要的组成部分。进入现代社会，无论是德国的全民社会保险模式、前苏联的免费医疗模式还是欧洲国家的福利制度，以及发展中国家的医疗保障，都反映国际共识：保障老百姓的健康是政府的责任。这几年的医改反映出的不仅是医院、医疗体系的问题，而是整个国家治理体系和治理能力的问题。

从治理体系来说，我们尽管设定了医改方案，但是没有总操盘手。2009到2012年实际上是有总操盘手的，就是李克强直接领导下的医改办，但是十八大后机构调整把医改办并到卫计委了。总开关没有了，现在都是分开关，社保一块，医疗一块，为什么医疗费用会上涨，就是因为医疗、保险和药没有联动，各唱各的调。政府拼命扩保险，但这个钱都被药给吞掉了。新医改之前医疗费用只有1.2万亿，那时我们做的模拟仿真测算，国家投6000亿就能解决免费医疗，现在已经投了3万多亿，却离免费医疗越来越远。这些年的医改一直在缩小药占比，要破除以药养医，三甲医院的药占比都要控制在50%以下，这个政策会有效吗？控制药占比的目的是控制费用，但是如果对总费用不控制，医院肯定会多检查，做大分母。医疗总费用上涨这一块现在没人管，卫生部管不了，人社部和财政部也管不了。所以我们一直呼吁国家要有一个更高层面的健康委员会进行统筹，为百姓健康负责。

《南风窗》：现在医保部门也在尝试跟医院谈判控制费用，有些医院反映医保部门对费用的管制和支付还是比较严格的，目前这个谈判机制是对等的吗？

李玲：医保部门现在缺乏谈判的能力。第一，医保部门的首要目标是多收钱少花钱，只要不超支，它就觉得目标完成了；第二，医院、医生是信息的主导者，医保部门很难有效控制住医院，医院总有招来应对；第三，医保部门的控制力太低，现在平均报销率不超过50%，还有一大部分要靠自付，怎么能控制医疗费用？唯一能做的就是国家控制医院，但我们现在走的是相反的路，反而在放开价格。所以说，医改走到今天尴尬的局面是因为我们对现代国家治理体系不清楚，对政府该干什么、怎么干认识不清，能力不足。英国1948年建立的免费医疗体系一直持续到今天，2013年被评为全球性价比最高的医疗体系，人均医疗费用只有美国的1/3，就是因为它有一套非常精准的管理体系，环环相扣。中国应该按照这个方向走。