医改成败取决于主政者的取向

《南风窗》：安徽医改跟改革主导者的离开固然有关系，但它最初的制度设计本身是不是也有问题，为什么安徽新农合病人向上级医院和省外医院外流趋势增加明显？

李玲： 任何一个制度设计都有它的不足，所以在运行中需要不断巩固和完善，安徽医改显然后续没有跟上。安徽医改之初要建立的新制度实际上是在跟人性作斗争。过去大撒把惯了，政府不管，不光不管，乡镇卫生院还是它的小金库。医改之后需要治理整合，而且把他们挣钱的渠道堵死了。如果对基层的考核、监管跟不上的话，就会催生新的赚钱方式，现在他们的做法是把病人转上去，上面的医院给回扣。其实这些都是有办法监管的，当年安徽搞得好的地方，对基层医疗机构有详细的考核，工资并不是固定的，而是优劳优得，如果干不干都发钱，一定是这样一个结果。

其实安徽的基层医改，让基层更多不是看病，而是预防，这是最重要的。我们现在就是看病看多了，去年全国的住院量是2亿，门诊量是76亿，人均看5次病，超过美国。安徽恰好是要把这个改过来，它的方向肯定是没有错的，但是操作上有很多问题，是改革不完善，环境不配套所致。

《南风窗》：地方探索一直处于比较活跃的状态，但大多侧重于某一个方面，并没有形成综合改革，“安徽模式”之后并没有形成一个可复制地方模式的原因是什么？

李玲：综合改革一定需要当地一把手的支持。仇和卖医院却一路升迁，这在地方起了非常坏的作用。我在地方做调研的时候，不止一个县委书记跟我讲，给老百姓提供免费医疗完全做得到，但我们看到的是郭宝成那么做了却“被贬”，从神木县委书记到了榆林市人大常委会副主任，明升暗降。官员看的是仕途，对比一下郭宝成和仇和，他们就会做出选择。所以，很多综合改革都是有“烈士”心态的官员在推。还有一个改得比较好的地方是云南玉溪，当时的市委书记孔祥庚也是因为快退了，才开始动医疗。所以，医改做得好的都不是有钱的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。

警惕政府埋单的市场化

《南风窗》：很多学者认为基本药物制度是一个失败的制度，集中招标采购、零差价造成了低价药短缺，你怎么评价基本药物制度？

李玲： 当年设计国家基本药物制度的出发点是以国家的信誉给老百姓定心丸。不能说它是一个失败的制度，我们从来就没有建立起基本药物制度，在新医改方案出台之前，基本药物制度就被利益集团给推翻了。2008年10月挂在发改委网站上的方案才算是一个制度，从生产、流通、使用到支付是一整套，但2009年方案出台就全变了。所以我觉得说基本药物制度失败是无稽之谈，因为压根就没有出生。

医改就是跟利益集团作斗争，医改的背后是整个制药产业的一地鸡毛。哪有一个大国是全世界买药吃的？即使要买也不应该付世界最高药价。本来13亿人的市场跟跨国公司谈判可以拿到白菜价的进口药，但是我们在宏观层面没有这个治理能力。

安徽的招标制度以一个省为单位，但跨国公司绝对不会在一个省降价。英国所有的药都由国家统一招标采购，跟跨国公司谈判。英国一旦定了价，欧洲都跟着它走。政府要以整个市场换价格，我跟跨国药企谈过这个问题，他们是愿意降价的，不过要有一个量的承诺，否则营销成本高，降价就是把营销成本给降下来。药是个特殊产品，一旦研发出来，生产一片药的成本是很低的，什么价都可以谈。我们在国家层面上没有人去宏观治理，以省为单位起不到作用，医院更谈不下来。

《南风窗》：对比中美两个大国的医改，两个国家实际上都面临意识形态、利益集团的问题，我们能够从奥巴马的医疗改革中得到什么启发？

李玲：我认为可以参照的就是中国医改千万不能美国化。美国是一个市场驱动的、碎片化的制度，现在最大的困境就是政府没有少掏钱，而医疗费用一路上涨，美国的人均医疗费用已经到九千多美元了，政府掏了近百分之五十，走进了一个政府埋单的市场化。中国正走在这条路上，越买越贵。必须要离开这条路，否则医疗是个无底洞，不仅不能承担保障老百姓健康的责任，过度医疗还在损害老百姓的健康。同时，政府埋单的市场化也会损害执政基础。